الكسر الاجهادي أسبابه وتشخيصه وعلاجه

مقدمه عن الكسر الاجهادي

ان كسر الاجهاد هو إصابة جزاء نشاط رياضي, والتي وصفت لاول مرة عام 1855, وتشكل حوالي 30% من مجمل الاصابات جزاء النشاط الزائد. يعرف الكسر الاجهادي, حسب المنظمة الطبية في الولايات المتحدة, ككسر كامل او جزئي، والذي يحدث نتيجة خلل بالتوازن، بين عبء متكرر ملقى على العظمة، وبين قدرة العظمة للتكيف مع هذا العبء. ان إصابة من هذا النوع، تميز مجموعات التي تتطلب نشاطا زائدا، وقد وصفت لدى البشر، وايضا لدى خيول وكلاب السباقات.

ان نسبة انتشار كسور الإجهاد بين الرياضيين هي 4-16%. اما نسبة كسور الاجهاد في وسط الجنود فهي 5-10%. ان نسبة الاصابة بين الرياضيات اعلى قليلا من الرياضيين, وكذلك الامر بالنسبة للجنديات، حيث نسبة الاصابة أعلى بثلاث مرات مقارنة بالجنود.

ان الكسر الاكثر انتشارا لدى الرياضيين هو في عظمة الساق (حوالي 50% من الكسور), وتوصف اصابة عظمة الساق في 15% من الاصابات، وفي عظمة الفخذ في 7% من الاصابات تقريبا. توصف اصابات في عظام المشط (Metatarsus) في 20% من الاصابات تقريبا. ان الكسر الاكثر انتشارا لدى الجنود, هو كسر الاجهاد في الساق (60-70%), وحوالي 30% من الكسور في الفخذ و5-10% في عظام المشط. تظهر كسور الاجهاد في عظمة الشظية (fibula) بنسبة منخفضة جدا. ان الفرق بين المجموعتين, في نسبة الكسور وانواعها, مصدره في اختلاف النشاط بين المجموعتين. يتميز النشاط لدى الرياضيين بكثرة الحركة (ركض, قفز), بينما النشاط في الجيش يتعلق بحمل المعدات, وخاصة بالمشي المتواصل. يظهر لدى 10% من المصابين بالكسر في كلتا الرجلين.

يعرف العداءون مصطلح التعالي (crescendo) على الم الاجهاد: في البداية يظهر الالم بعد وقت قليل من بداية الركض ويختفي عند التوقف عن الركض. بعد ذلك يظهر الالم فورا عند بداية الركض، ويمكنه الزوال فقط بعد مرور وقت معين من التوقف عن الركض. اما في المرحلة الثالثة فيظهر الالم في الحياة اليومية ايضا، حتى في اوقات الراحة. يوجد هناك من يدعي بان ليس كل كسر يرافقه الم, او انه خلال النشاط الرياضي تحديدا، لا يكون الالم اخف، بسبب افراز الاندورفين (Endorphin) (مسكنات الالم الطبيعية التي يفرزها الجسم وقت الجهد).

ماهو الكسر الإجهادي Stress Fractures  

كسر الإجهاد هو شق صغير في عظام وغالبا ما تكون كسور الإجهاد بسبب القوة المفرطة ويحدث بشكل رئيسي في الطبقة السفلى من الساق والقدم (في العظام ، العقبي الزورقي ومشط القدم).

كيف يحدث كسر الإجهاد

ويحدث كسر الإجهاد عند إجهاد العضلات وتصبح غير قادره على تخفيف آثار الصدمات المتكررة فعند هدا تقوم العضلات بنقل الضغط على العظام. وهذا يمكن أن يخلق الشقوق الصغيرة أو الكسور.
وغالبا تحدث للرياضيين بعد التوقف ومحاولة العودة السريعة ونتيجه لأنخفاض مستوى العضلات تصاب العضلات بالتعب السريع ويحدث هنا الكسر .
وتحدث ايضا عند زياده النشاط بسبب كيفية التمارين ونوعيتها ومدتها وكثافتها .

أظهرت دراسة تم تقديمها ونشرها في سان فرانسسكو بأن تناول جرعات إضافية من (فيتامين د) يؤدي إلى تقليل نسبة حدوث الكسور الإجهادية عند المراهقين وخصوصاً الذين يقومون بممارسة رياضات نشطة مثل كرة القدم أو الجمباز أو السلة وغير ذلك.

وقد تم إجراء هذه الدراسة على أكثر من ستة آلاف مراهق ومراهقة مابين عمر 9 و 15 عاماً وكانت النتيجة أن الفئة الذين تناولوا (فيتامين د) بانتظام لفترة تتراوح مابين 12 شهراً إلى 24 شهراً قلة لديهم نسبة حدوث الكسور الإجهادية الناتجة عن ممارسة الرياضات العنيفة كالجري والجمباز، وغير ذلك من الرياضات التي تضع إجهاداً على عظام الساقين.

ونصحت الدراسة بأنه خاصة في المراهقين الذين يمارسون هذه الرياضة العنيفة فإن من المهم الحرص على المحافظة على معدلات (فيتامين د) طبيعية لكي يتم تفادي حدوث هذه الكسور.

أنواع الكسر الاجهادي

يتم تقسيم كسور الإجهاد بناء على إحتمالية حدوث المضاعفات مثل عدم التئام الكسر، زيادة مساحة الكسر او إزاحة العظام من مكانها ويتم تحديد القابلية لحدوث مضاعفات حسب مكان الكسر. والأنواع الأساسية بالتالي هي:

أولا: كسر قليل الخطورة ( قليل حدوث المضاعفات): وأهم الأماكن التي يحدث بها هي من المشط الثانى حتى الرابع من القدم و الجزء الخلفى من القصبة و عظمة العضد والضلوع والعجز والعانة.

 ثانيا:كسر عالي الخطورة : ويحدث فى الجزء الخلفى للفقرات القطنية و رأس عظمة الفخد و عنق الفخد و الرضفة (صابونة الركبة) و الجزء الأمامى من القصبة  و الكعب الأنسى(Medial Malleoulus) و المشط الخامس من القدم و قاعدة المشط الثانى من القدم و عظم الكاحل.

عوامل أساسية مرتبطة بإصابات الكسور الاجهادية

 السن: 

ويؤثر سن الرياضي وعمره علي قوة ومدي مرونة الانسجة الحيوية فنجد ان قوة العضلات تقل تدريجيا بتقدم السن عندما يتخطي الرياضي الثلاثون عاما اما الاربطة والاوتار فتقل مرونتها بعد حقبة الثلاثينيات اي في بداية الاربعينات اما قوة العظام فتبدا في النقصان بعد سن الخمسين . ويلاحظ ان ممارسة الرياضة وبانتظام تؤخر حدوث هذه التغيرات والحياة المتراخية تؤدي الي سرعة حدوث التغيرات المرتبطة في الاربطة والعضلات والغضاريف .

 مميزات شخصية: 

تختلف نسبة حدوث الاصابة من شخص الي اخر طبقا لمواصفاته الشخصية مثل الحرص والحذر وقوة التركيز التي تقلل حدوث الاصابة كما ان للعوامل النفسية دور مباشر في الاصابة.

 التكنيك : 

ويعتبر التنفيذ الخاطئ للحركة الرياضية من اهم اسباب حدوث الاصابة الحادة والمتكررة .

 الاحماء : 

فترة الاحماء الرياضي الغير كافية من شأنها ان تؤدي الي حدوث تمزق العضلات والاوتار .

برامج تدريب ومنافسات مكثفة : من شأنها الي ان تؤدي الي عدم وجود وقت كافي لسرعة الاستشفاء .

مشاكل صحية عامة : 

مثل الالتهابات الميكروبية او النزلات المعوية والبرد مما يؤدي الي حدوث اصابات قلبية وبذلك يراعي عدم بذل اي مجهود عضلي في حالات ارتفاع الحرارة.

نظام غذائي متوازن : 

يعتبر عامل اساسي وهو يختلف من كل نوعية رياضة علي الاخري وهو يشمل كميات كثيرة من الماء والأملاح المعدنية والفيتامينات والكربوهيدرات والدهون .

عادات عامة :

 مثل الراحة الكافية والنوم المبكر وعدم تعاطي المنشطات والكحوليات يقلل من حدوث الاصابة.

ميكانيكية حدوث الكسر الاجهادي

 وينتج اصابة الكسر الاجهادي عن طريق تكرار اصابات طفيفة قد لا يشعر بها اللاعب في وقتها ولكن عن طريق التأثير التراكمي لهذه الاصابات الطفيفة للالياف المجهرية للانسجة في وقت اقل من الفترة الكافية لاستشفاء من كل اصابة خفيفة قد تحدث اصابة خفيفة اخري تؤدي الي اصابة كبيرة عن طريق تراكم هذه الاصابات الطفيفة . وعدد هذه الاصابات الخفيفة التي تؤدي الي اصابة كبيرة غير محددويتوقف علي عوامل كثيرة كما ذكرنا .

وهو اكثر شيوعا في الرياضيين المحترفين ذوي المهارت العالية في سن تتراوح من 20 الي اقل من 30 سنة اما في رياضات الهواة وغير المنافسات فيتراوح السن من 30 الي 40 ونجد ان 80 – 90 % من هذه الاصابات تحدث في رياضات التحمل مثل المارثون والتي تتطلب تكرارية الحركة الرياضة مثل التنس او السباحة او كرة ورفع الاثقال والجمباز .

 وفي دراسة وجد ان 80% من الاصابات تحدث في الطرف السفلي وخاصة في الركبة حوالي 28% اما في القدم والكاحل والكعب فتحدث بنسبة 21% .

السبب الابرز والأكثر انتشارا لنشوء كسر الاجهادي 

  ان السبب الابرز والأكثر انتشارا لنشوء كسر الاجهاد، هو القاء عبء متكرر دون اعطاء العظمة امكانية بناء نفسها من جديد؛ كذلك من المحتمل وجود خلفية وراثية لنشوء كسر الاجهاد، لكن لا يوجد برهان قاطع على ذلك. يؤثر العرق والجنس على خطر الاصابة بكسر الاجهاد. فالنساء معرضات اكثر للاصابة, الافريقيون معرضون اقل من البيض. ان اللياقة البد نية  المتدنية والنواحي الميكانيكية البيولوجية (Biomechanic) (بنية الحذاء) تشكل ايضا، عوامل خطر للاصابة بكسر الاجهاد.

   يتمثل كسر الاجهاد بالم غير مميز، او الم مختبئ. وهذا صحيح، خاصة في الكسور العميقة اكثر (كسور الحوض او عظمة الفخذ). يتغير الألم ويتعلق بمكان الكسر, بشدته ودرجة فعاليته.

تشخيص كسر الاجهادي

لا يتم التشخيص بشكل عام، بواسطة مسح العظام (Bone scan), وهي الوسيلة المعتمدة اليوم، كفحص الاختيار (تدريج الكسور المتعارف عليه اليوم، يتم بواسطة مسح العظام).

يتم، أحيانا، الاستعانة بتصوير الأشعة السينية (أشعة X), التصوير المقطعي المحوسب (CT), فحص فائق الصوت (ultrasound) وفحص الرنين المغناطيسي (MRI), والذي يعتبر اليوم، وسيلة التشخيص المختارة لدقته وحساسيته، وقدرته على اكتشاف الكسر في مرحلة مبكرة جدا, وكذلك لقلة التشخيص الزائد, ولكونه غير متعلق بالاشعاع المؤين (Ionizing radiation).

علاج كسر الاجهاد

يشفى كسر الاجهاد من تلقاء نفسه بشكل عام, في ظروف راحة دون القاء عبء اضافي على العظمة المصابة، وبذلك تعوض اليات العلاج (النشاط الباني للعظم - osteoblastic) على وهن العظم الذي تسببه اليات امتصاص العظم (النشاط الناقض للعظم - osteoclast) والتي تنشط خلال النشاط الرياضي؛ لذلك, يعتمد علاج الكسر الاجهادي على الراحة النسبية وعلى تخفيف عبء التدريب والعبء الملقى على العظم. ان مدة الراحة المطلوبة للشفاء، متعلقة بدرجة الكسر وبمكانه؛ وفي القليل من حالات الكسر (5-10%) لا يلتحم الكسر, في حالات نادرة يكون انفصال للكسر ويتوجب القيام بعملية جراحية, كذلك الامر في الحالات التي يتاخر فيها التحام الكسر.    

تدريبات التأهيل

بعد التئام الكسر  تبدأ تمارين المستوى الأول وبعد ذلك تدرج في حمل التدريب التاهيلي 

الوقاية من كسر الاجهاد

ان برنامجا معتدلا لنشاطات رياضية، هو الضمان لمنع كسور الجهد. يجب تاسيس برنامج التدريب على مسطرة مدرجة للجهد. يجب منح ساعات معقولة للراحة والنوم بين التدريبات. كذلك، من المعتاد، لضرورة تمكين اليات بناء العظم تعويض اليات امتصاص العظم، تخفيف العبء في التدريب في كل اسبوع ثالث. تشكل المحافظة على قوة العضلات وعلى القدرة التنفسية (Aerobic) عاملا مهما للوقاية من كسور الاجهاد، وذلك لان الميكانيكا البيولوجية (Biomechanic) السليمة للمشي، تعتمد على عضلات سليمة تكبح العبء الملقى على جهاز الهيكل، وتخفف العبء عن العظام.